Die Operation bei Brustkrebs

Aktuell ist die Operation zur Therapie von bösartigen Brusttumoren immer noch unentbehrlich, jedoch kann diese heute oft schonender vonstatten gehen. Hier finden Sie aktuelle Informationen zur Operation des Brustkrebses aus der Patientenleitlinie zum Brustkrebs des Leitlinienprogramms Onkologie.

Grundsätzlich gibt es dabei zwei Wege zu operieren: die brusterhaltende Operation (Der Krebs wird entfernt, die Brust bleibt erhalten) oder die Entfernung der gesamten Brust zusammen mit dem Krebs (Fachbegriff: Mastektomie, die Brust kann danach wieder aufgebaut werden). Mit beiden Operationen verfolgen die Mediziner das gleiche Ziel: den Brustkrebs vollständig zu entfernen. Heutzutage finden überwiegend brusterhaltende Operationen statt.

Eine vollständige Entfernung des Brustkrebses nennen Fachleute R0-Resektion, das bedeutet: Bei der anschließenden mikroskopischen Untersuchung des entfernten Gewebes ist der Schnittrand des Operateurs frei von Krebszellen. Ein Mindestabstand wird dabei nicht gefordert. Also auch wenn am Schnittrand nur gerade so gesundes Gewebe nachweisbar ist, ist kein erneuter Eingriff notwendig. Ist aber ein Resttumor im Körper verblieben, so sprechen Fachleute von einer R1- oder R2-Resektion. Internationale Leitlinien beschreiben, dass ein freier Schnittrand für den weiteren Krankheitsverlauf entscheidend ist. Nur wenn der Krebs vollständig entfernt wurde, ist das Risiko für einen Rückfall gering. Grundlage für die Behandlung von örtlich begrenztem Brustkrebs ist also, dass der Krebs komplett entfernt wird.

Die Brusterhaltende OP

Der bösartigen Tumor wird aus der Brust entfernt. Dabei entnimmt das OP-Team auch Brustgewebe, das den Krebs rundherum umgibt. Dieser Rand kann mehrere Millimeter dick sein. Im Labor wird untersucht, ob dieser Rand groß genug war, um den Krebs komplett entfernt zu haben. Sind unter dem Mikroskop Krebszellen in dem Randgewebe zu erkennen, so findet erneut eine Operation statt. Die Brust selbst bleibt bei diesem Eingriff meist so weit erhalten, dass sie der gesunden Brust ähnelt und natürlich aussieht. Eine kleine Narbe bleibt. Es kann vorkommen, dass so viel Brustgewebe entfernt werden muss, dass die operierte Brust sichtbar kleiner ist als die andere. Dann gibt es die Möglichkeit, die Brust später wieder operativ aufbauen zu lassen. Für die meisten Patientinnen ist eine solche brusterhaltende Operation möglich. Befinden sich mehrere Krebsherde innerhalb einer Brust, so prüft das Behandlungsteam, ob eine brusterhaltende Operation noch in Frage kommt. Einige Studien weisen darauf hin, dass es in dieser Situation nicht häufiger zu Rückfällen kommt, wenn brusterhaltend operiert wird. Daher kann man Ihnen im Einzelfall auch bei mehreren Krebsherden eine brusterhaltende Operation anbieten.´

Die Brustentfernung (Mastektomie)

Bei einer Abnahme der Brust werden das gesamte Brustdrüsengewebe, die Haut, die Brustwarze mit Warzenvorhof sowie das Bindegewebe des Brustmuskels entfernt. Nur der darunterliegende Brustmuskel bleibt erhalten. Heutzutage gibt es auch hautsparende Operationstechniken, bei denen Brustwarze und Warzenvorhof erhalten bleiben können. Es gibt Hinweise aus Studien, dass hautsparende Verfahren einer Brustentfernung nicht häufiger zu Rückfallen führen. Daher kann Ihr Behandlungsteam die Brustentfernung auch hautsparend durchführen, wenn der Schnittrand frei von Krebszellen ist. Nach dem Eingriff verläuft quer über die Brustwand eine Narbe. Die meisten Frauen leben nach einer Brustentfernung mit einer flachen Seite ihres Brustkorbes. Viele von ihnen nutzen eine Prothese oder andere Hilfsmittel, um die fehlende Brust auszugleichen. Sie können die entfernte Brust sofort oder später wiederaufbauen lassen, aber auch ganz darauf verzichten. Entscheiden Sie sich für einen Wiederaufbau, so geschieht dieser mittels Eigengewebe und/oder Im- plantaten. Welches Verfahren in Frage kommt, hängt neben Ihren persönlichen Vorstellungen auch von den körperlichen Gegebenheiten ab. Außerdem spielt eine Rolle, ob die Brust zuvor bestrahlt wurde oder eine Bestrahlung geplant ist. Bestrahltes Gewebe ist nur noch eingeschränkt dehnbar und lässt sich schlecht formen,

Ob eine Brust wiederaufgebaut wird oder nicht, scheint laut gefundener Literatur den Krankheitsverlauf nicht zu beeinflussen. Ebenso können Rückfälle vermutlich genauso gut erkannt werden. Um sich zu entscheiden, kann es für Sie hilfreich sein, sich mit anderen Betroffenen auszutauschen, zum Beispiel in Selbsthilfeorganisationen. Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es keine Hinweise darauf, dass eine zusätzliche Entfernung der anderen Brust bei Patientinnen ohne erbliche Belastung für Brustkrebs das Überleben verbessert. Deshalb sollten diese Patientinnen auch keine vorbeugende Brustentfernung erhalten.

In den folgenden Situationen soll Ihr Behandlungsteam Ihnen eine Brustentfernung anbieten:

  • Brustkrebs, der mittels brusterhaltender Operation nicht vollständig entfernt werden konnte;
  • entzündlicher (inflammatorischer) Brustkrebs, der mit geröteter Haut und weiteren Entzündungszeichen einhergeht;
  • wenn Ihre Brust nach brusterhaltender Operation eigentlich bestrahlt werden sollte, dies aber nicht möglich ist;
  • wenn Sie über Vor- und Nachteile aufgeklärt sind und Sie eine Brustentfernung wünschen.

Was empfiehlt die Leitlinie?

Nach Meinung der Expertengruppe sollen Patientinnen über beide Operationsmöglichkeiten aufgeklärt werden, und zwar unabhängig davon, ob Sie zuvor eine begleitende Behandlung mit Krebsmedikamenten erhalten hatten oder nicht. Studien haben gezeigt, dass Frauen mit brusterhaltender Operation und anschließender Bestrahlung der gesamten Brust genauso lange leben wie Frauen mit entfernter Brust ohne Bestrahlung. Die Entscheidung für oder gegen eine brusterhaltende Operation hängt deshalb vor allem von Ihren persönlichen Bedürfnissen und Zielen ab.

 

Brusterhaltende
Operation

Brustentfernung
(Mastektomie)

Sind die Behandlungen gleichwertig (Rückfall, Überleben)?

 

Ja, wenn bei brusterhaltender Operation die Brust zusätzlich bestrahlt wird
Was sind die Folgen der Operation?
  • Die Operationswunde ist eher klein.
  • Konnte der Krebs nicht vollständig entfernt werden, ist eine erneute Operation notwendig.
  • Es entsteht eine größere Operationswunde, so dass die Schmerzen möglicherweise größer sind.

Folgt danach immer eine Bestrahlung?

  • Ja, immer.
  • Sie dauert etwa fünf bis sechs Wochen.
  • Auch die Bestrahlung hat Nebenwirkungen.
  • Nein, nur in Ausnahmen.

  • Die Nebenwirkungen der Bestrahlung entfallen hier.

Ist ein Wiederaufbau der Brust möglich?
  • Ja, ist aber meist nicht nötig.
  • Wenn doch, so geschieht dies noch in derselben Operation.
  • Ja, noch in derselben Operation oder auch später.
  • Zum Wiederaufbau einer Brust mit Eigengewebe und/oder Implantaten können mehrere operative Eingriffe nötig sein.
  • Auch diese sind mit Nebenwirkungen verbunden.
  • Ein Wiederaufbau ist erschwert, wenn die Brust zuvor bereits bestrahlt wurde.
Was kann der Eingriff möglicherweise psychisch bei einer Frau auslösen?
  • Es ist möglich, dass die Angst bleibt, dass doch noch Krebs in der Brust ist.
  • Es ist möglich, dass die Betroffene unter dem Verlust der Brust leidet.
  • Auch Auswirkungen auf das Sexualleben können vorkommen.

Entfernen von Lymphknoten - Was sagt die Leitlinie?

Bei der Operation prüfen die Mediziner auch, ob sich Krebszellen in den Lymphknoten befinden, die sich von dort aus im Körper ausbreiten und Metastasen bilden könnten. Die weitere Behandlung richtet sich danach, ob die Lymphknoten befallen sind oder nicht.

Sind die umliegenden Lymphknoten nach dem ärztlichen Abtasten und den bildgebenden Untersuchungen unauffällig, so soll das Behandlungsteam zunächst nur die Wächterlymphknoten entnehmen und untersuchen. Hochwertige Studien zeigen, dass nicht befallene Wächterlymphknoten für einen günstigen Krankheitsverlauf sprechen. Sind die Wächterlymphknoten vom Krebs befallen, gehen Fachleute von einem erhöhten Rückfallrisiko aus. Dann schließt sich der Operation meist eine Chemotherapie an. Befinden sich in den Wächterlymphknoten nur sogenannte Mikrometastasen, die zwischen 0,2 und 2 mm groß sind, so sollte sich keine weitere Behandlung anschließen, die gesondert auf die Lymphabflussgebiete zielt. Es gibt Hinweise aus Studien, dass eine weitere Behandlung in dieser Situation keinen Vorteil bringt. Gleichzeitig kommt es häufiger zu Komplikationen wie Lymphstau oder Lymphödem.

Erhalten Sie vor der Operation Krebsmedikamente, so sollte die Entnahme der Wächterlymphknoten erst nach Ende dieser Behandlung stattfinden. Voraussetzung hierfür ist aber, dass die Lymphknoten in den vorangegangenen Untersuchungen alle unauffällig waren. Der Vorteil dieses Vorgehens ist, dass ein operativer Eingriff vermieden wird und die Krebsmedikamente möglicherweise nicht entdeckte Krebszellen in den Lymphknoten vernichten. Auf diese Weise sind seltener Folgebehandlungen der Lymphknoten erforderlich.

Bei einer Brustentfernung sollte Ihr Behandlungsteam zusätzlich die Lymphknoten der gleichseitigen Achselhöhle entfernen oder diese bestrahlen, sofern die Wächterlymphknoten von Krebszellen befallen sind. Auch wenn Sie brusterhaltend operiert werden, Ihr Tumor aber größer als 5 cm ist oder mehr als zwei Wächterlymphknoten von Krebszellen befallen sind, sollte Ihr Behandlungsteam zusätzlich die Lymphknoten der gleichseitigen Achselhöhle entfernen oder diese bestrahlen.

Das bedeutet andererseits: Ihr Behandlungsteam sollte darauf verzichten, die Lymphknoten der gleichseitigen Achselhöhle zu entfernen, wenn alle folgenden Punkte zutreffen:

  • Sie werden brusterhaltend operiert.
  • Ihr Tumor ist kleiner als 5 cm (Stadium T1 oder T2).
  • Die Lymphknoten waren in den Untersuchungen vor der Operation alle unauffällig (Stadium N0).
  • Nur ein oder zwei Wächterlymphknoten sind von Krebszellen befallen.
  • Sie erhalten anschließend eine Bestrahlung der gesamten betroffenen Brust (Fachbegriff: Tangentialbestrahlung).

Sobald in auffälligen Lymphknotenproben (Biopsie) Krebszellen gefunden wurden, rät die Expertengruppe dazu, mehrere Achsellymphknoten zu entfernen. Auch wenn Sie eine Vorbehandlung mit Krebsmedikamenten erhalten haben und diese vermeintlich gut gewirkt hat, können die Lymphknoten häufig noch befallen sein. Deshalb empfiehlt die Experten- gruppe auch hier, mehrere Achsellymphknoten zu entnehmen.

Komplikationen und Nebenwirkungen operativer Eingriffe

Wie nach jeder Operation kann es laut Patientenleitlinie auch bei der vollständigen Entfernung von Brustkrebs zu Schmerzen, Blutungen, Infektionen oder Wundheilungsstörungen kommen. Zudem können sich Blutgefäße durch Blutgerinnsel verschließen (Thrombosen). Seltener treten Verletzungen von Muskeln, Nerven oder Blutgefäßen auf. Zumeist verheilt die Wunde ungefähr innerhalb von drei Wochen.

Die Haut im operierten Bereich kann für einige Zeit noch spannen. Nach einseitiger Brustentfernung können durch das ungleiche Gewicht Fehlhaltungen auftreten, die wiederum zu verspannten und schmerzhaften Muskeln führen können. Patientinnen haben insbesondere bei einer großen Brust gute Erfahrungen damit gemacht, eine Prothese in den BH einzulegen.
Langfristige Folgen der Operation können Schmerzen an der Brustwand und Gefühlsstörungen der Haut im Brustbereich sein.

Insbesondere wenn mehrere Lymphknoten der Achselhöhle (Axilladissektion) entfernt werden, kann es passieren, dass der Schulter-Arm-Bereich schlechter beweglich ist oder sich am Arm ein Lymphödem bildet. Werden nur die Wächterlymphknoten entfernt, entsteht eine kleinere Narbe. Zudem kann die Zwischengewebeflüssigkeit (Fachbegriff: Lymphe) besser abfließen, es kommt seltener zu Lymphödemen, und der Schulter-Arm-Bereich bleibt besser beweglich.

Lymphödem des Arms

Auch Jahre nach der Operation kann sich aufgrund fehlender Lymphgefäße Gewebeflüssigkeit im Arm ansammeln. Der Arm kann dadurch anschwellen und sich entzünden. Durch die Schwellung wird das Gewebe schlechter durchblutet und zudem mit weniger Sauerstoff und Nährstoffen versorgt. Die Haut wird anfällig für Krankheitserreger. Im Laufe der Zeit können sich das Gewebe und die Haut verhärten. Je mehr Lymphknoten entfernt wurden, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich ein Lymphödem entwickelt: Wurden mehrere Achsellymphknoten entfernt, sind etwa 20 bis 30 von 100 Frauen davon betroffen. Wurden bei der Operation nur die Wächterlymphknoten entfernt, tritt es seltener auf.

Wie finde ich das richtige Krankenhaus?
DKH-Checkliste

  • Achten Sie darauf, dass die Operateure auf Brustkrebs spezialisiert sind.
  • Wichtig: An Ihrer Behandlung werden viele verschiedene ärztliche Fachgruppen beteiligt sein (etwa Frauenärzte, Chirurgen, Internisten, Strahlentherapeuten). Diese Fachärzte müssen zusammenarbeiten (interdisziplinär). In gemeinsamen Konferenzen wird jeder einzelne Fall besprochen.
  • Viele Krankenhäuser bezeichnen sich als „Brustzentrum“. Dieser Begriff ist allerdings nicht geschützt. Die Deutsche Krebsgesellschaft vergibt jedoch ein Zertifikat für Brust- zentren, das die entsprechende Klinik nur bekommt, wenn sie bestimmte Qualitätsansprüche erfüllt. Wenn Ihr Krankenhaus dieses Zertifikat (noch) nicht hat, fragen Sie, ob es angestrebt wird. Vielleicht wird die Klinik ja auch gerade geprüft. Welches Zentrum in Ihrer Nähe bereits zertifiziert wurde können Sie z.B. unter www.oncoMap.de erfahren.


Letzte Aktualisierung:
31.01.2020

Referenzen:
(49) Deutsche Krebsgesellschaft: Basisinformationen Krebs. Brustkrebs - Therapieverfahren im Überblick. Online unter: https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/krebsarten/brustkrebs/therapie/brust-krebs-therapieverfahren-im-ueberblick.html. Berlin. Zuletzt eingesehen am 31.01.2020.
(50) Deutsche Krebshilfe: Brustkrebs. Die blauen Ratgeber Nr. 02. Bonn, 2019.
(51) „Leitlinienprogramm Onkologie“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Stiftung Deutsche Krebshilfe: Patientenleitlinie Brustkrebs im frühen Stadium. Berlin, Stand: Dezember 2018.
(52) Briest S et al.: Brustkrebs. Grün-gelbe-Reihe Nr. 10 der Sächsischen Krebsgesellschaft e.V. Zwickau, 2018.
(53) Krebsinformationsdienst des dkfz: Operation bei Brustkrebs. Online unter: https://www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/brustkrebs/operation.php. Heidelberg. Zuletzt eingesehen am 31.01.2020.

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