Darmkrebs im frühen Stadium

Behandlung beim Kolonkarzinom

Nachdem alle Untersuchungen abgeschlossen sind, kann man relativ genau bestimmen:

  • wie weit der Tumor in die Darmwand oder in umliegende Gewebe eingewachsen ist,
  • ob Krebszellen in Lymphknoten und/oder in anderen Organen gefunden wurden und
  • wie aggressiv der Tumor vermutlich wächst.

Auf der Basis dieser Untersuchungsergebnisse kann nun Ihre Behandlung geplant werden. Wenn sich noch keine Fernmetastasen nachweisen lassen, hat sie in der Regel das Ziel, Sie vom Krebs zu heilen. Erreichen lässt sich das, indem der Tumor vollständig entfernt wird – normalerweise durch eine Operation, bei der ein Teil des Dickdarms mit seinen Blutgefäßen und Lymphgefäßen plus Lymphknoten entfernt wird.

Operation

Die Behandlung des Kolonkarzinoms erfolgt in den Stadien UICC I, II und III in der Regel durch eine Operation in der Absicht, Sie von der Krebserkrankung zu heilen.Ein künstlicher Darmausgang (Stoma) ist laut Leitlinie bei Operationen von Kolonkarzinomen nur äußerst selten erforderlich. Dies kann zum Beispiel bei Patientinnen und Patienten der Fall sein, die wegen des Tumors einen Darmverschluss haben und bei denen die Operateure deshalb eine Nahtschwäche und eine Entzündung des Bauchraumes fürchten. Eine Chance auf eine Heilung durch die Operation ist abhängig vom Tumorstadium und besteht normalerweise nur, wenn alles Tumorgewebe vollständig entfernt wurde. Um dies festzustellen, untersucht die Pathologin oder der Pathologe nach der Operation das entnommene Gewebe. Wenn die Schnittränder frei von Tu- morzellen sind, stufen sie das Ergebnis der Operation als sogenannte R0-Resektion ein (R0 steht für „kein Rest-Tumor“). Eine R1-Resektion bedeutet, dass sich Tumorzellen auch in den Schnitträndern finden, sie sich aber nur unter dem Mikroskop nachweisen lassen. R2 heißt, es sind mit dem bloßen Auge sichtbare Tumorreste im Körper verblieben.

Chemotherapie

Nach einer R0-Resektion eines Kolonkarzinoms kann es für manche Erkrankte von Vorteil sein, anschließend eine ergänzende (adjuvante) Chemotherapie zu erhalten. Ob diese Ihre Heilungschance verbessert, hängt von Ihrem Tumorstadium ab. Im Stadium UICC I verbessert eine ergänzende Chemotherapie die Heilungschancen nicht. Menschen mit einem Kolonkarzinom in diesem Stadium erhalten deshalb keine Chemotherapie. Im Stadium UICC III verbessert die ergänzende Chemotherapie nachweislich das Überleben der Betroffenen im Vergleich zu einer Operation allein. Ihnen soll sie deshalb laut Leitlinie gegeben werden. Im Stadium UICC II sind die Studienergebnisse uneinheitlich. Ob bei Menschen mit einem Kolonkarzinom in diesem Stadium eine Chemotherapie sinnvoll erscheint oder nicht, sollte im Einzelfall besprochen und Nutzen und Risiken sorgfältig abgewogen wer- den. Bei bestimmten Patientengruppen, zum Beispiel mit einem schlecht differenzierten Kolonkarzinom oder mit einem Darm- verschluss durch den Tumor vor der Operation, gibt es Hinweise, dass mit einer Chemotherapie eventuell mehr Erkrankte überleben könnten als mit einer Operation allein.

Behandlung beim Rektumkarzinom

Operation

Auch beim Rektumkarzinom erfolgt die Behandlung in den Stadien UICC I, II und III in der Regel durch eine Operation in der Absicht, Sie von der Krebserkrankung zu heilen. Wie beim Kolonkarzinom hat sie das Ziel, den Tumor-tragenden Darmabschnitt mit seinen Lymphabflüssen, Lymphknoten und versorgenden Gefäßen komplett zu entfernen.

Dabei verweist die Leitlinie darauf, dass das Operationsgebiet beim Rektumkarzinom im Vergleich zum Kolonkarzinom einige Besonderheiten aufweist, die höhere Ansprüche an die Chirurgin oder den Chirurgen stellen: Rektumkarzinome liegen näher am Beckenboden und am Darmausgang, häufig nahe am Schließmuskel. Durch das Gebiet laufen viele Nerven, Lymph- und Blutgefäße, die zum Teil auch andere Organe versorgen. Werden sie beschädigt, können zum Beispiel die Blasenfunktion oder die Sexualität später gestört sein. Außerdem weiß man, dass es bei Menschen mit einem Rektumkarzinom häufiger zu Rückfällen (Lokalrezidiven) kommt als bei Menschen mit einem Kolonkarzinom. Ohne eine zusätzliche Bestrahlung tritt – je nach Stadium der Erkran- kung – bei bis zu 19 von 100 Personen solch ein Lokalrezidiv auf. Aus diesen Gründen empfiehlt man vielen Patientinnen und Patienten, vor der Operation eine Radiochemotherapie durchführen zu lassen, um den Tumor zu verkleinern. So verringert sich für bestimmte Patientengruppen, abhängig vom Tumorstadium, auch nachweislich das Risiko, ein Lokalrezidiv zu bekommen.

Auch die Operation selbst weist im Vergleich zur Operation beim Kolonkarzinom einige Besonderheiten auf:

  • Bei ungefähr ein bis zwei von zehn Menschen mit einem Rektumkarzinom kann der Schließmuskel nicht erhalten werden. Sie benötigen dauerhaft einen künstlichen Darmausgang (auch Stoma oder Anus praeter genannt).
  • Ist der untere Rand des Tumors mehr als ungefähr zwei bis drei Zentimeter vom Schließmuskel entfernt, kann dieser meistens erhalten bleiben. Die Chirurgin oder der Chirurg verbindet dann die beiden Darmenden ähnlich wie bei der Operation des Kolonkarzinoms. Da die Naht hierbei aber sehr tief im Becken liegt, muss sie einige Zeit geschont werden, bis sie soweit geheilt ist, dass der passierende Darminhalt sie nicht gleich wieder undicht werden lässt und eine Bauchfellentzündung droht. Diese Betroffenen erhalten in der Regel vorübergehend einen künstlichen Darmausgang. Dafür leiten die Operateure entweder das Ende des Dünndarms (Ileostomie) oder ein Dickdarmende (Kolostomie) über einen kleinem Hautschnitt nach außen aus. Wenn alles unkompliziert verläuft, kann dieser künstliche Darmausgang durch eine kleine Operation nach drei bis sechs Monaten wieder zurückverlagert werden.
  • Das Rektum hat auch die Aufgabe, den Kot für den nächsten Stuhlgang zu sammeln. Fehlt nach der Operation sehr viel davon, kann es zu häufigen, drängenden und oft auch unwillkürlichen Stuhlabgängen kommen. Um diese Probleme zu mildern, können die Chirurginnen und Chirurgen eine Art „künstliches“ Reservoir aus gesunden Kolonabschnitten bilden – einen sogenannten „Pouch“ (auf Englisch Beutel, Tasche).

Stoma

In der Regel lässt sich vor der Operation abschätzen, ob Sie ein Stoma – vorübergehend oder dauerhaft – benötigen werden. Dies löst bei vielen Erkrankten zunächst einmal Ängste und Befürchtungen aus. Ein Stoma kann möglicherweise aber sinnvoller sein, als den Schließmuskel unbedingt zu erhalten – zum Beispiel bei einer schlechten Funktion des Schließmuskels. Sollten Sie ein Stoma erhalten, so übernehmen im Krankenhaus die Pflegekräfte und Stomatherapeuten zunächst die Versorgung Ihres Stomas, während Sie sich langsam an den selbstständigen Umgang damit gewöhnen.

Radiochemotherapie vor der Operation (neoadjuvante Therapie)

Eine Kombination aus Strahlentherapie und Chemotherapie ist für bestimmte Patientengruppen mit Rektumkarzinomen vor einer Operation sinnvoll. Laut Studienlage empfiehlt die ärztliche Leitlinie solch eine vorbereitende – sogenannte neoadjuvante – Radiochemotherapie Menschen mit Rektumkarzinomen in den Stadien UICC II und III. Betroffene im Stadium UICC I sollen sie nicht erhalten.

Durch die Radiochemotherapie vor der Operation konnte für Pati- entinnen und Patienten im Stadium UICC II und III nachweislich die Zahl der Rezidive gesenkt werden. Bei manchen Betroffenen kann durch die Tumorverkleinerung hinterher bei der Operation der Schließmuskel erhalten bleiben. Die Radiochemotherapie wird vor der Operation besser vertragen als danach. Nach der Operation treten dann aber nicht mehr Komplikationen auf als ohne vorherige Radiochemotherapie.

Ein Problem ist allerdings, dass die Untersuchungen vor einer Operation nicht exakt erkennen lassen, ob und wie viele Lymphknoten der Tumor befallen hat. Bei kleinen Tumoren (T1 und T2), bei denen die MRT einen fraglichen Lymphknotenbefall feststellt, besteht die Gefahr, dass Betroffene „übertherapiert“ werden: Wenn die Lymphknoten in Wirklichkeit nicht befallen sind (das wäre dann das Stadium UICC I), erhalten Patientinnen und Patienten eine Radiochemotherapie, die sie gar nicht brauchten. Ähnliches gilt für fragliche T3-Tumoren im MRT ohne befallene Lymphknoten: Sind es in Wirklichkeit T2-Tumoren (das wäre dann ein Stadium UICC I), erhalten auch diese Personen eine Radiochemotherapie, die sie gar nicht brauchten.

Die Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie macht es laut Studien weniger wahrscheinlich, dass der Tumor nach der Operation erneut auftritt. Bei einer Strahlentherapie allein ist die Wahrscheinlichkeit höher. Grundsätzlich gilt auch hier: Eine Radiochemotherapie kann schwere Nebenwirkungen haben. Nutzen und Risiken sollten deshalb sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.

Radiochemotherapie nach der Operation (adjuvante Therapie)

Nach der Operation eines Rektumkarzinoms haben Studien für etliche Patientengruppen einen Vorteil gezeigt, wenn diese noch eine ergänzende – sogenannte adjuvante – Behandlung erhielten. Dabei unterscheidet man zwischen Patienten, die schon vor der Operation eine Radiochemotherapie erhalten haben, und Patienten ohne eine solche neoadjuvante Therapie.

Betroffene ohne neoadjuvante Therapie im Stadium UICC I sollen keine Bestrahlung und/oder Chemotherapie erhalten, wenn der Tumor bei der Operation vollständig entfernt wurde (R0-Resektion). Betroffene ohne neoadjuvante Therapie im Stadium UICC II und III sollen dagegen eine Radiochemotherapie nach der Operation bekommen. Auch nach einer R1-Resektion oder einem intraoperativen Tumoreinriss sollte laut der Leitlinie eine Radiochemotherapie nach der Operation durchgeführt werden, wenn Patientinnen und Patienten vor der Operation noch keine Radiochemotherapie erhalten haben.

Laparoskopische Chirurgie (Schlüsselloch-Operation)

Bei einer laparoskopischen Operation (Laparoskopie oder „Schlüs- selloch-Operation“) eröffnet die Chirurgin oder der Chirurg die Bauchhöhle nicht durch einen großen Schnitt. Stattdessen führen sie nur durch ein paar kleinere Einstiche und Schnitte eine Kamera, Licht und Instrumente ein. Eine laparoskopische Operation kann in Betracht gezogen werden, wenn der Chirurg über Erfahrung und ein entsprechendes Können verfügt und die Patienten vorher sorgfältig ausgesucht werden.

Ist der Tumor zu groß oder hat er auf andere Organe übergegriffen, kommt eine laparaskopische Operation nicht in Frage. Auch kann sich bei einem laparas- kopisch begonnenen Eingriff herausstellen, dass er nicht sicher zu Ende geführt werden kann, zum Beispiel wegen starker Verwachsungen nach früheren Operationen. Dann muss auf einen großen Bauchschnitt „umgestiegen“ werden.

In Studien (vor allem für das Kolonkarzinom) ging es den Patienten mit laparoskopischer Tumorentfernung laut Leitlinie kurz nach der Operation besser als Patienten mit einem offenen Bauchschnitt, obwohl die Operationszeiten bei dieser Technik länger sind. Im Langzeitverlauf, also nach Monaten, zeigten sich im Vergleich zu Operationen mit offenem Bauchschnitt gleichwertige Ergebnisse.

Zusammenfassung

Die folgende Tabelle aus der Leitlinie Darmkrebs gibt einen Überblick über die Behandlungsmöglichkeiten bei Darmkrebs in den Stadien UICC I, II und III. Sie kann dabei aber nur als Orientierung dienen. In bestimmten Fällen kann eine andere Therapie sinnvoller sein. Abgesehen davon kann
es für jede Patientin und jeden Patienten gute Gründe geben, eine andere Behandlung zu wählen. Auch bei der Teilnahme an einer Studie weicht Ihre Behandlung eventuell vom üblichen Schema ab.



Letzte Aktualisierung:
31.01.2020

(43) Leitlinienprogramm Onkologie“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Stiftung Deutsche Krebshilfe: S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Langversion 2.1. – Januar 2019. AWMF-Registernummer: 021/007OL. Berlin, Stand: Januar 2019.
(44) Leitlinienprogramm Onkologie“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Stiftung Deutsche Krebshilfe: Patientenleitlinie Darmkrebs im frühen Stadium. Berlin, Stand: Juli 2014.
(45) Leitlinienprogramm Onkologie“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Stiftung Deutsche Krebshilfe: Patientenleitlinie Darmkrebs fortgeschrittenen Stadium. Berlin, Stand: Dezember 2014.
(46) Dobroschke J et al.: Kolorektales Karzinom. Gelb-grüne Reihe Nr. 29 der Sächsischen Krebsgesellschaft e.V. Zwickau, 2013.
(47) Deutsche Krebshilfe: Darmkrebs. Die blauen Ratgeber Nr. 06. Bonn, 2018.

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